カルテ・診療情報の開示をご希望の方へ

当院では、医療提供者と患者様とが診療情報を共有することによって、両者のより良い信頼関係を築き、より質の高い開かれた医療を目指すことを目的として診療情報の開示を行っています。

開示をご希望の方は、診療情報の開示申請書に必要事項を記入の上、必要書類を添えて、当院へご申請ください。

開示の申請方法

来院して申請される場合	お電話にて来院される日時をお知らせください。
郵送により申請される場合	診療情報の開示申請書在中と明記の上、下記宛先にご郵送ください。
郵送先	医療法人信愛会　日比野病院 診療情報管理室 〒731-3164 広島市安佐南区伴東7-9-2 ℡ 082-848-8555（直通）

申請に必要な書類

患者様ご本人の場合	１．診療情報の開示申請書 ２．患者様ご本人の身分証明書の写し　※1
患者様のご家族の場合	１．診療情報の開示申請書 ２．申請に来られる方の身分証明書の写し　※1 ３．患者様とのご関係がわかる書類（住民票、戸籍謄本等）※2 ４．患者様の委任状　※2（患者様が亡くなられている場合は不要）
それ以外の方 （保険会社、法律事務所等）	１．診療情報の開示申請書 ２．申請に来られる方の身分証明書の写し　※1 ３．患者様の委任状・同意書　※2

※1身分証明書の写しは、顔写真付の運転免許証・パスポート・マイナンバーカード・社員証等をご用意ください。
顔写真のない身分証明書の写しの場合は、住民票・戸籍謄本・年金手帳等と、氏名及び生年月日または住所の記載されている公共料金の領収書や納税証明書等をご用意ください。
※2委任状・同意書・患者様との関係がわかる書類は開示申請から３ヵ月以内のものが必要です。
原則原本とし、写しである場合は原本と相違ないという旨の記載があり、原本と同じ効力があると認められるものであれば、写しも可とします。
患者ご本人が重度認知症等で委任の意志を表明できない場合は、その理由を明記し、かつ患者ご本人とのご関係がわかる書類を添付してください。

診療情報の開示申請書、委任状は、下記よりダウンロードできます。
開示申請書、委任状は、必要事項を全て満たしている場合は、当院様式以外でも申請可能です。

開示までの期間

ご申請いただいてからお渡しできるまで、2週間から3週間ほどかかります。お待たせして申し訳ございませんが、院内での承認が必要になりますので、予めご了承いただきますようお願いいたします。

開示料金

開示の準備が整いましたら、お電話にて開示料金をお知らせいたします。

手数料	1,100円（税込）
CD代	550円/1枚（税込）
コピー代	白黒　片面　33円/1枚（税込） 白黒　両面　66円/1枚（税込） カラー　片面　55円/1枚（税込） カラー　両面　110円/1枚（税込）
医師による説明	5,500円/30分（税込）
医師の要約書	5,500円/1件（税込）

郵送の場合の追加料金

郵送事務手数料	440円（税込）
送料	郵送方法は、対面受渡郵便のみとさせて頂きます。 レターパックプラス・簡易書留　実費

お受取り方法

当院でお受取りの場合

お電話にて来院する日時をお知らせください。

郵送でお受取りの場合

注意事項

下記の理由に該当する場合、開示ができないことがあります。

• 患者様ご本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合
• 診療記録の開示が第三者の権利、利益を害する恐れがある場合
• 医学的見地から診療情報を提供することが患者様の不利益になると考えられる場合
• 法令に反する場合

開示をキャンセルする場合は、お早めにお申し付けください。
開示準備状況に応じては、キャンセル料金（コピー料金）をいただく場合がございます。

お問合せ先

開示について、ご不明な点がございましたら、当院へご連絡下さい。

医療法人信愛会　日比野病院　診療情報管理室
〒731-3164　広島市安佐南区伴東7－9－2

℡：082‐848-8555（直通）
受付時間　平日 8：30～16：30